Com uma política de tolerância zero no combate às fraudes, a Seguros Unimed tem atuado com foco na integração entre tecnologia, governança e atuação integrada institucional de forma coerente. Nos últimos anos, esses pilares ganharam ainda mais força dentro da estratégia e da cultura da Companhia.
“A tecnologia é essencial, mas a decisão médica precisa qualificar os achados. A combinação entre escala tecnológica e a análise de pertinência médica é fundamental para a sustentabilidade, protegendo o mútuo e fortalecendo o setor”, afirmou Rodrigo Augusto, superintendente Jurídico, de Governança, Compliance, Riscos e Privacidade de Dados.
‘Educação como aliada’
O executivo destacou que o enfrentamento do problema exige um trabalho técnico e qualificado, aliado à educação — movimento que a Seguradora tem feito em parceria com a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Dessa forma, diminui o risco de confundir condutas clínicas legítimas com condutas irregulares.
“É necessário disseminar boas práticas, com um recorte essencial na utilização de tecnologia para maior escalabilidade, fortalecimento das práticas de governança, e a educação como aliada. Nosso compromisso é claro: garantir o atendimento assistencial aos nossos clientes, mas também educar quanto à utilização consciente do produto”, enfatizou.
Cenário preocupante
Rodrigo Augusto contextualizou o desafio econômico da saúde suplementar brasileira: estima-se que até 10% do lucro das operadoras podem ser comprometidos por práticas fraudulentas e desperdícios. Dentro de um volume nacional, esse prejuízo chega a R$ 33 bilhões todos os anos.
Esse cenário aumenta as vulnerabilidades operacionais, abrindo espaço para ações irregulares. Entre os padrões identificados, apontou reembolso sem desembolso; reembolso assistido; recibos incompatíveis com procedimentos realizados; ofertas irregulares de terapias nas redes sociais; manipulação de limites de reembolso; entre outros.
“As frentes tecnológicas vêm sendo fortalecidas pela Seguros Unimed: inteligência artificial para análise de padrões; auditoria em campo; ferramentas de reconhecimento facial; leitura inteligente para detecção de adulterações e OCR de alta precisão”, pontuou. “Fraude é crime e não tem espaço na Seguros Unimed”, finalizou o superintendente.