Para cada atendimento dentário realizado o profissional faz um documento chamado Prontuário Odontológico. Ele é um documento obrigatório e muito importante. Nele contem informações como a identificação do paciente e sua história clínica, um detalhado exame clínico, exames complementares, planos de tratamento e evolução do tratamento. 

O prontuário permite ao profissional comprovar que o diagnóstico e tratamento foram realizados, além de servir como objeto numa ação judicial. O prontuário é uma importante ferramenta a favor da Segurança do Paciente. Todos os documentos produzidos no atendimento do paciente devem ser arquivados. 

O documento nada mais é que a vida do paciente durante a assistência odontológica. Desde a identificação do paciente com nome completo e endereço, como o estado de saúde (comorbidade, se usa medicamento continuo, entre outros), o registro dos procedimentos e materiais utilizados, medicamentos prescritos, resultados de exames. São informações necessárias para minimizar os riscos e garantir a segurança do paciente no tratamento.

Esse deve conter as seguintes informações:

• Identificação profissional – é obrigatório constar em todos os impressos o nome do profissional, o nome da profissão (cirurgião-dentista) e o número de inscrição no conselho regional.

• Identificação do paciente – para a correta identificação do paciente é preciso a inserção de pelo menos dois dados identificadores dos pacientes. 

• Anamnese – é a história clínica do paciente, a condição de saúde para assegurar o correto planejamento do tratamento clínico e prevenção de riscos. 

• Exame Clínico – exame clinico permitem o reconhecimento dos sinais e sintomas na região bucal.

• Plano de Tratamento – são as possibilidades de tratamento. 

• Evolução e intercorrências do tratamento – o profissional costuma descrever no prontuário todas as etapas, especialmente as intercorrências no decorrer do tratamento.

Vale lembrar que os documentos como receitas, atestados e imagens também pertencem ao prontuário odontológico. Todos arquivados e obedecendo as normas legais.  

Atualmente alguns profissionais usar o prontuário odontológico digital, uma versão digital dos prontuários de papel. O diferencial do prontuário digital é o armazenamento seguro em nuvem e a facilidade em visualizar todos os documentos na tela do computador garantindo o conforto no atendimento ao paciente.