O apanhado de cláusulas de proteção e segurança de um contrato de seguro é o que o torna um produto tão desejado. Essa relação contratual entre empresa e segurado envolve questões legais, mas também é baseada em boa-fé.

“Quando ocorrem fraudes, toda a sociedade sofre as consequências”, explica Alex Sandro Pinheiro Rocha, gerente de Regulação de Sinistros da Seguros Unimed. “Elas impactam, inclusive, no preço do seguro, pois prejudicam o mutualismo.”

Mutualismo é a essência dos seguros. Significa a colaboração de várias pessoas para criar um fundo comum que será usado por uma delas, quando necessário. Esse fundo mútuo, formado a partir da contribuição de um valor relativamente pequeno em relação ao bem segurado, é que vai permitir a indenização, no caso de um sinistro. “A ação fraudulenta prejudica o mutualismo”, acrescenta o especialista. 

Ou seja, o prejuízo não é apenas da seguradora. Para cobrir as despesas, o preço do seguro (chamado de “prêmio”) aumenta para todo mundo. “O prêmio é calculado com base no risco do contrato; quanto maior o risco, maior será o preço pago pelo seguro”, resume Rocha.

Valores éticos

Na prática, cabe à sociedade, norteada por princípios éticos, zelar para que a engrenagem dos seguros funcione bem. Afinal, é responsabilidade de cada um agir com honestidade. 

A penalização para quem comete uma fraude está prevista em lei. Pode ser enquadrada como estelionato e levar à reclusão de até cinco anos e pagamento de multa. Fornecer informações falsas ou omitir circunstâncias que podem influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio também são condutas ilegais.

O gerente de Regulação de Sinistros da Seguros Unimed esclarece mais algumas questões.

Quais cuidados o segurado deve ter para não cair em golpes de fraudadores?

Nossos segurados precisam estar atentos com o compartilhamento de seus dados para acesso aos seus seguros através do SuperApp ou do portal da Seguros Unimed por terceiros. Muitos dos nossos clientes possuem mais de um produto conosco. A partir do acesso em ambiente seguro através de login e senha, o segurado conta com uma visão unificada de todos os produtos contratados.

Vale a pena lembrar também que o compartilhamento de login e senha nos canais digitais é considerado fraude. Importante mencionar que com a entrada em vigor da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), os dados pessoais, inclusive digitais, são protegidos como direitos fundamentais de liberdade e de privacidade.

O que tem sido feito para evitar fraudes?

A Seguros Unimed realiza grandes investimentos em robotização de processos com inteligência artificial que monitoram a utilização dos produtos. Nos três primeiros meses de 2021 conseguimos evitar cerca de R$ 4 milhões em fraudes comprovadas.

Qual o tipo mais comum de fraude em seguro saúde?

Infelizmente, temos visto a utilização de recibos falsos para solicitação de reembolsos de despesas médicas. 

Importante ressaltar que a Receita Federal tem sido uma aliada nesse combate. Os dados são cruzados e no momento das restituições de imposto de renda os fraudadores caem na malha fina. Como representa prejuízo à instituição federal, a polícia federal pode ser acionada.

O empréstimo de carteirinha de plano do seguro saúde é outro exemplo de conduta ilegal. 

Em todos os casos, precisamos ressaltar que fraude é um crime e não podemos ser coniventes com essa prática.