Quando você contrata um plano odontológico, provavelmente pensa em consultas, em tratamentos, talvez até em um sorriso mais tranquilo daqui a alguns anos. Fraude não costuma estar no radar de ninguém nesse momento. Mas talvez devesse estar. Isso porque, quanto mais esse mercado cresce, mais espaço esse problema silencioso encontra para aparecer.

Os planos exclusivamente odontológicos chegaram a 37 milhões de vínculos no Brasil em julho de 2026, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando ainda mais a escala de um segmento que já vinha crescendo nos últimos anos. Como um mesmo beneficiário pode ter mais de um contrato, o indicador mede vínculos ativos, e não necessariamente pessoas distintas. 

Segundo a FenaSaúde, o crescimento do setor trouxe à tona práticas fraudulentas que ameaçam a integridade e a sustentabilidade do setor, podem comprometer a saúde dos pacientes e gerar impactos financeiros relevantes para operadoras e beneficiários. Para conscientizar beneficiários e profissionais sobre os tipos mais comuns de fraude, seus impactos e formas de prevenção, a instituição criou a campanha Saúde sem Fraude, à qual a Seguros Unimed aderiu

O que é a campanha Saúde sem Fraude?

Lançada pela FenaSaúde em 2023, a campanha nasceu para informar e orientar a sociedade sobre o uso adequado dos planos médicos e odontológicos, e sobre a prevenção e o combate às fraudes. A iniciativa reúne cartilhas educativas sobre diferentes frentes do problema, como reembolso, proteção de dados pessoais e golpes virtuais. Em 2024, a instituição lançou a quarta cartilha da série, dedicada aos planos odontológicos. 

O objetivo do material é orientar beneficiários e profissionais sobre os tipos mais comuns de fraude, seus impactos e formas de prevenção. A cartilha também chama atenção para um ponto importante: em muitos casos, o beneficiário pode ser usado como instrumento da fraude sem saber que isso está acontecendo. Isso amplia o problema para além de quem apresenta um documento falso ou fornece uma informação incorreta de propósito.

Onde as fraudes podem aparecer?

Fraudes em planos odontológicos podem ocorrer quando informações, documentos ou registros são usados de forma intencional para obter uma vantagem indevida. Na contratação, isso pode envolver:

• declaração de informações falsas, como dados pessoais ou cadastrais que não correspondem à realidade;
• apresentação de documentos adulterados, usados para viabilizar uma adesão ou condição que não seria concedida regularmente;
• uso indevido de dados de terceiros, quando informações de outra pessoa são utilizadas sem autorização;
• omissão intencional de informações exigidas no processo de contratação, quando essa declaração é necessária para a análise do contrato.

Contudo, no caso de informações de saúde, a ANS prevê regras específicas para doenças ou lesões preexistentes conhecidas pelo beneficiário no momento da contratação. A existência de uma condição anterior, por si só, não caracteriza fraude. A análise depende da omissão consciente da informação e do procedimento previsto pela regulação.

As práticas fraudulentas também podem aparecer depois da adesão, durante a utilização do plano, por exemplo:

• Registros de procedimentos não realizados;
• Pedidos irregulares de reembolso ou;
• Uso indevido de dados do beneficiário.

Por que isso afeta todo mundo, e não só quem participa da fraude?

Quando alguém  participa de uma fraude, o impacto não fica restrito a ela porque os planos de saúde funcionam no coletivo. Para as operadoras, significa lidar com pagamentos indevidos e ampliar mecanismos de conferência, auditoria e prevenção. O impacto ganha dimensão coletiva porque os planos de saúde operam com compartilhamento de riscos e custos entre os beneficiários, o chamado mutualismo, ou seja, esse custo de alguma forma, acaba dividido entre todos.

Por isso, a prevenção a fraudes não se restringe a recuperar valores ou identificar documentos falsos. É também uma forma de  preservar a confiabilidade dos registros de atendimento e das informações utilizadas para autorizar e pagar procedimentos. A base sobre a qual todo o sistema se sustenta.

Quais são as consequências de cometer uma fraude? 

Elas variam de acordo com a  conduta e as circunstâncias de cada caso. Nos planos individuais ou familiares, a fraude é uma das situações em que a legislação permite a rescisão unilateral do contrato pela operadora. Essa exceção está prevista na Lei nº 9.656/1998 e também é explicada pela ANS.

Isso não significa, porém, que qualquer divergência de informação autorize um cancelamento automático. No caso de suspeita de fraude relacionada à declaração de saúde, por exemplo, a ANS prevê procedimento administrativo específico para apuração antes da exclusão do beneficiário.

Dependendo do que foi feito, as consequências podem ir além do contrato. Falsificar ou alterar documentos e utilizar documento falso são condutas previstas no Código Penal, assim como obter vantagem ilícita mediante fraude pode, conforme o caso concreto, enquadrar-se em crimes contra o patrimônio. A responsabilização, porém, depende da conduta efetivamente praticada e de sua apuração pelas autoridades competentes.

BOX | Golpes também podem aparecer na contratação de planos odontológicos

Embora golpes e fraudes sejam práticas enganosas usadas para obter vantagem indevida, elas não acontecem da mesma forma. No golpe, o consumidor é a vítima: alguém se apresenta como operadora, corretor ou prestador para obter dinheiro, documentos ou dados pessoais. Já a fraude relacionada ao plano envolve o uso intencional de informações, documentos ou procedimentos para obter vantagem na contratação ou na utilização do benefício.

Nos golpes ligados à contratação, a oferta pode parecer legítima, mas não corresponder a um produto, preço ou canal oficial da operadora. Antes de fechar o contrato, algumas checagens ajudam a reduzir esse risco:

• Compare preço e condições: uma oferta mais barata não significa, por si só, que exista problema. Mas diferenças muito grandes de preço merecem verificação. A ANS orienta o consumidor a comparar valores e características dos produtos antes da contratação.
• Confira as regras de cobertura e carência: promessas de cobertura imediata para qualquer procedimento devem ser confirmadas. Planos odontológicos podem prever períodos de carência, que precisam estar informados nas condições contratuais. A ANS estabelece cobertura para urgência e emergência após 24 horas, enquanto outros procedimentos podem seguir os prazos previstos no contrato.
• Verifique operadora, produto e contrato: antes de pagar ou enviar documentos, o consumidor pode consultar informações sobre a operadora e comparar opções no Guia de Planos da ANS. Também é importante ter acesso às condições da contratação, como cobertura, abrangência, carências e regras de utilização.
• Confirme a oferta pelos canais oficiais: se houver dúvida sobre preço, condições, documentos solicitados ou forma de pagamento, o caminho mais seguro é procurar diretamente a operadora antes de concluir a contratação ou enviar dados pessoais.

A prevenção não termina na contratação

Reduzir o risco de fraude envolve cuidados desde a adesão até o uso cotidiano do plano. Antes de contratar, é possível verificar se a empresa e o produto estão regulares: a ANS exige registro da operadora, registro dos produtos e autorização de funcionamento para atuação no setor. O Guia de Planos da ANS também permite pesquisar e comparar opções disponíveis no mercado.

Depois da contratação, o acompanhamento continua importante. Como as fraudes podem envolver dados pessoais, registros de atendimento, procedimentos e pedidos de reembolso, o beneficiário pode ajudar a identificar divergências ao conferir o que foi registrado em seu nome. Alguns cuidados valem para toda a relação com o plano:

• fornecer informações verdadeiras e documentos válidos;
• conferir operadora, produto e condições do contrato nos canais oficiais;
• não aceitar alterações de dados ou documentos para obter condições que não correspondam à realidade;
• não compartilhar senhas, login ou outras credenciais de acesso ao plano;
• acompanhar procedimentos, cobranças e pedidos de reembolso registrados em seu nome.

Se aparecer um atendimento não realizado, um pedido de reembolso desconhecido ou outro uso de dados que não seja reconhecido, a orientação é procurar a operadora para conferir o registro e formalizar a contestação.

A campanha Saúde sem Fraude reforça justamente esse papel da informação e do acompanhamento na prevenção. Fraudes podem ocorrer em momentos diferentes da relação com o plano, e identificá-las cedo depende tanto da correção das informações fornecidas quanto da atenção ao que é registrado e cobrado depois.

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